Пятница, 20.10.2017, 13:27
Приветствую Вас Гость

Мой сайт

Мини-чат
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 8
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
Поиск
Календарь
«  Июнь 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
Архив записей
Друзья сайта
  • Официальный блог
  • Сообщество uCoz
  • FAQ по системе
  • Инструкции для uCoz
  • Главная » 2013 » Июнь » 15 » Оценка состояния больного эпилепсией
    03:16
     

    Оценка состояния больного эпилепсией

    Оценка состояния больного эпилепсией
    перед хирургическим вмешательством

    Предоперационное освидетельствование

    Д-р Крамер, детский эпилептический центр,

    д-р Нойфельд, отделение эпилепсии при мед. центре
    им. Сораски, Тель-Авив

    Эпилепсией страдает от 0.5 до 1% населения. Лечение заболевания проводится главным образом за счет противосудорожных препаратов. Около 20-25% больных не реагируют на медикаментозное лечение, и альтернативой для них является хирургическое вмешательство. В настоящее время оперативное лечение эпилепсии включает в себя удаление передней части височной доли, резекцию височной доли и центральной области с сохранением участков затылочной и лобной долей, удаление локализованного эпилептического очага (lesionectomy), резекцию лобной доли и рассечение мозолистого тела.

    Современное хирургическое лечении эпилепсии проводится при участии опытных и высококвалифицированных специалистов. Операция назначается после тщательного обследования больного, в ходе которого выясняются следующие вопросы:

    - получал ли больной оптимальное медикаментозное лечение до операции, прежде чем была установлена невосприимчивость больного к медикаментозному лечению?

    - какой тип операции подходит конкретному больному?

    - какой участок мозга больного является эпилептическим очагом и предназначен к удалению?

    - можно ли прооперировать данного больного без причинения ущерба его неврологическим и мозговым функциям?

    Резистентность к медикаментозному лечению

    Определение невосприимчивости к медикаментозному лечению довольно гибкое, особенно в связи с наличием широкого спектра различных противосудорожных препаратов. Анализ случаев, в которых было рекомендовано хирургическое лечение вследствие резистентных форм припадков, иллюстрирует большое разнообразие определений лекарственной резистентности. Обычно медикаментозное лечение начинают с препаратов первого поколения (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал и другие бензодиазепины) и некоторых новых, таких как вигабетрин и ламотриджин. Анализ предыдущего лечения больных, поступивших на предоперационное освидетельствование в специализированные центры по лечению эпилепсии, в части случаев свидетельствует о некачественном медикаментозном лечении с неоптимальным подбором противосудорожных препаратов и их дозировок.

    Назначение оптимального лечения привело к прекращению возникновения судорог у более чем 10-ти процентов больных, которым было рекомендовано хирургическое лечение. Рекомендуется пытаться как можно чаще варьировать назначаемые препараты, чтобы в случае наличия резистентности у больного, особенно если речь идет о ребенке, не затягивать бесполезное медикаментозное лечение. Доказано, что раннее хирургическое вмешательство у резистентного больного существенно снижает риск нежелательных последствий для его мозговой функции. Тем не менее, следует помнить о возможности спонтанного улучшения состояния у 10-20% детей, страдающих детской височной формой эпилепсии.

    Точная периодичность возникновения припадков для определения лекарственной резистентности не установлена. Одним из показателей является существенное снижение качества жизни больного. Этот показатель относителен. Например, для больного, чья работа заключается в публичной деятельности, неприемлемо возникновение припадка даже один раз в несколько месяцев. С другой стороны, большинство больных эпилепсией предпочли бы воздержаться от хирургического вмешательства из-за низкой периодичности припадков.

    Вместе с тем, существуют методы альтернативной (неантиконвульсантной) терапии, положительно зарекомендовавшие себя при резистентных, т.е. устойчивых к противосудорожным препаратам, формах эпилепсии. Среди данных методов альтернативного лечения наиболее эффективными являются гормональная терапия (адренокортико-тропный гормон), кетогенная диета (диета, обедненная белками и углеводами и содержащая повышенное количество жиров), а также иммунотерапия. Однако необходимо подчеркнуть, что вопрос о назначении альтернативной терапии всегда решается врачом. Врач обязан проинформировать родителей о возможности проведения подобного лечения, обсудить с ними вероятность улучшения состояния ребенка и возможные побочные эффекты.

    Предоперационное освидетельствование

    Предоперационное освидетельствование включает в себя следующие элементы:

    • Определение типа припадков и судорожного синдрома на основе показаний больного и свидетелей припадков
    • Нейропсихологическое освидетельствование
    • Проведение EEG между припадками (interictal) и во время припадка (ictal)
    • Обследования, основанные на методиках визуализации
    • Клиническое и энцефалографическое подтверждение фокальной/региональной зоны эпилептогенеза или генерализированной активности на EEG.
    • Выявленная локализация эпилептогенной зоны, включая доказательство ее анатомического размера и механизма распространения приступа. Для идентификации типа, локализации, и размера большинства структурных повреждений необходимо проведение ядерной магнитно-резонансной визуализации.
    • Локализации эпилептогенной зоны, при необходимости включающая в себя регистрацию приступа с использованием внутричерепных электродов.
    • Свидетельства имеющегося или ожидаемого функционального дефицита в результате предполагаемой процедуры, полученные путем проведения специализированного нейропсихологического обследования и/или функционального обследования. Характер преходящей и обратимой фармакологической инактивации (например, при введении амитала) ограниченных областей мозга может иметь значение для некоторых пациентов.

    Определение типа припадков и судорожного синдрома

    По описанию характера судорог можно судить о том, генерализированные они или парциальные. Признаком генерализированных судорог в случае неоднозначного описания является наличие ауры, отсутствие синхронности движений и неврологические нарушения после припадка. Если речь идет о парциальных судорогах, можно определить, какой отдел мозга ответственен за возникновение судорог. Например, парциальные судороги с эпилептической активностью в лобной доле мозга характеризуются относительно короткой продолжительностью интенсивных судорог и частыми ночными припадками. С другой стороны, парциальные припадки, генерирующиеся в височной доле, характеризуются наличием ауры в виде неприятных ощущений в области живота, страха или ощущения неприятного запаха.

    Нейропсихологическое освидетельствование

    Нейропсихологическое освидетельствование строится на предположении , что у больного эпилепсией могут наблюдаться расстройства специфических мозговых функций, за которые отвечают пораженные отделы мозга, и определение этих отделов может помочь в обнаружении судорожных очагов. Например, нарушение функции речи указывает на возможное поражение лобных долей. Обследование включает в себя оценку когнитивной функции при помощи теста Векслера (revised Wechsler adult intelligence scale – WAIS-R). Также проводятся тесты, помогающие определить дисфункцию различных отделов мозга, например, отдела, отвечающего за речь (понимание речи, выражение мыслей словами, чтение по буквам, чтение и письмо), за способность распознавать объекты и за память. Еще один широко используемый тест – WMS (Wechsler memory scale), оценивающий функциональные типы памяти. Например, расстройство зрительной памяти указывает на поражение недоминантной височной доли, а расстройство словесной памяти – на поражение доминантной височной доли.

    EEG

    EEG проводится в три этапа:

    1. Рутинная EEG в отсутствие припадка

    2. EEG во время припадка (video-EEG)

    3. EEG во время припадка с использованием вживленных электродов

    Большой судорожный приступ вызывает ускорение ритмов EEG, психомоторный - замедление электрической активности, а малый приступ (абсанс) - чередование быстрых и медленных колебаний (комплексы пик-волна с частотой 3 в секунду).
    Все электрические потенциалы мозга приобретают необычно высокие амплитуды (до 1000 и более мкВ).

    Важным EEG-признаком эпилепсии является наличие так называемых пиков (спайков) и острых волн, эпизодических или устойчивых. Часто пики сопровождаются медленными волнами, образуют комплекс пик - волна. Их появление бывает генерализированным или же они регистрируются в виде локальных разрядов, свидетельствуя об эпилептическом очаге.

    Регистрация на EEG пароксизмальной активности, пиков, острых волн и комплексов спайк - волна (острая - медленная волна) отражает состояние головного мозга, обозначаемое как "эпилептический тип активности".

    В межприступный период на EEG больных эпилепсией независимо от типа приступов может регистрироваться пароксизмальная активность: высоковольтные потенциалы тельта-, дельта- и альфа-диапазона, иногда ритмы с частотой 14-16 колебаний/с, но чаще - 3-4 колебания/с.

    Правильное интерпретирование сигналов на EEG - в какой-то мере искусство. Изменения, схожие с эпилептическими разрядами, могут вызываться движением глаз и мышцами головы, пульсацией кровеносных сосудов, дыхательными движениями, работой сердца, жеванием, глотанием, дотрагиванием до электрода или передвижением других людей по комнате, где проводится исследование, электростатическими разрядами и т.д

    Необходимо помнить что только на основании изменений EEG нельзя диагностировать эпилепсию без подтверждения ее клиническими данными и, наоборот, нельзя исключить этот диагноз при нормальной EEG, если имеются эпилептические приступы. EEG только помогает врачу уточнить диагноз и определить форму приступов. Ну и, соответственно, лечению подлежат не изменения EEG, а сами приступы.

    Одним из наиболее поразительных результатов применения традиционной техники EEG является обнаружение аномалий пароксизмального характера (не путать с типичной эпилептической активностью) у 20-5% здоровых лиц. Наличие патологических паттернов на EEG практически здоровых лиц Леннокс рассматривает как проявление "скрытой эпилепсии". Согласно другим авторам, пароксизмальные аномалии EEG в большинстве случаев непосредственно с эпилепсией не связаны.

    При трактовке изменений EEG у детей необходимо учитывать частое наличие у них в фоновой активности разрядов генерализированных волн различной частоты и повышенной амплитуды.
    Подобные изменения трактуются отдельными исследователями как пароксизмальная или судорожная готовность. Многолетний опыт исследования детей с эпилептическими приступами показал, что эти изменения связаны с функциональной незрелостью мозга и нарушением формирования корково-стволовых взаимоотношений. Такие изменения часто неустойчивы, имеют тенденцию исчезать по мере взросления пациента и мало зависят от динамики течения эпилептических приступов. Иногда отмечается исчезновение подобного вида активности после плановой отмены фенобарбитала.

    Появление на EEG высокоамплитудной низкочастотной бета-активности и замедление основного ритма может указывать на медикаментозную интоксикацию.

    Гипсаритмия - изменения EEG, наблюдаемые при инфантильных спазмах. Они характеризуются высокими острыми единичными или множественными спайками, которые отмечаются нерегулярно во всех отведениях, перемежаясь со многими высоковольтными медленными волнами; обычно встречаются при бодрствовании, но наиболее выражены и продолжительны в стадии неглубокого сна.

    При опухолях полушарий большого мозга (височная, затылочная, теменная локализация) в 70-80 % случаев на EEG выражена межполушарная асимметрия с наличием фокуса патологической активности в виде полиморфных дельта-волн соответственно области поражения.

    При черепно-мозговой травме легкой степени отмечаются кратковременное угнетение альфа-активности и наличие дельта-волн. Эти изменения быстро проходят.

    При черепно-мозговой травме тяжелой степени доминируют тета- и дельта-волны. На этом фоне могут появляться высокоамплитудные медленные волны в форме вспышек. Очаговые изменения EEG в зоне очага контузии в большинстве случаев нарастают в течение 5-10 дней после травмы. Нередко обнаруживаются изменения стволовой биоэлектрической активности, при которой периоды угнетения тета-волн сменяются их высокоамплитудными вспышками.

    Рутинная EEG в отсутствие припадка

    Основная цель – определение местоположение судорожного очага. Помимо указаний на наличие судорожного очага (таких как пик, острая волна или пик-волна), необходимо обращать внимание на локальное снижение биоэлектрической активности, наблюдаемое почти у 90% больных с поражением височной доли, соответственно графическим характеристикам. Зачастую даже у больных с подтвержденной эпилепсией обычная EEG или EEG, проводимая во сне, не свидетельствует о наличии аномалий пароксизмального характера, и судорожный очаг может быть обнаружен лишь с помощью EEG-мониторинга, проводимого в течение нескольких дней. Отсутствие указаний на пароксизмальную активность не исключает ее наличие. Следует помнить, что примерно у 20% больных эпилепсией результаты EEG бывают нормальными. Обычная, рутинная EEG не является достаточным средством для точного обнаружения очага судорожной активности по следующим причинам:

    1. Иногда EEG указывает на несколько очагов пароксизмальной активности, и непонятно, какой из них вызывает возникновение судорог

    2. При помощи EEG можно обнаружить пароксизмальную активность в одной из височных долей и принять ее за судорожный очаг, однако в редких случаях судорожный очаг находится в противоположной височной доле или даже в другом отделе мозга.

    3. Зачастую могут быть два независимых очага судорожной активности в обеих височных долях. Та сторона, где наблюдается более 90% пароксизмальной активности, обычно считается судорожным очагом, однако были описаны случаи, когда судорожный очаг находился как раз с противоположной стороны.

    EEG во время припадка (video-EEG)

    EEG, проводимая во время припадка, зачастую более эффективна в обнаружении судорожного очага. В этой методике EEG проводится параллельно с видеонаблюдением за поведением больного во время припадка. Такой способ позволяет выявить больных с психогенным характером судорог. Обычно у таких больных EEG в состоянии покоя бывает нормальным даже при подозрении на эпилептический припадок. При назначении video-EEG больному, находящемуся в стационаре, постепенно уменьшают дозировку противосудорожных препаратов, с целью спровоцировать припадок. Необходимо следить за тем, чтобы резкое уменьшение дозировки не привело к изменению типа припадков, которыми обычно страдает больной, или к приступам, связанным с появлением другого судорожного очага. Также следует помнить, что резкое уменьшение дозировки противосудорожных препаратов может вызвать у больного продолжительные судороги (эпилептический статус) или множественные припадки, связанные со вторичными факторами, на фоне которых будет трудно определить местонахождение судорожного очага. Рекомендуется зафиксировать как минимум три типичных припадка. Если показания EEG неоднородные или указывают на несколько разных судорожных очагов, необходимо зафиксировать большее количество припадков. Следует попросить членов семьи больного подтвердить, были ли наблюдаемые припадки характерными для него. Кроме обычных электродов принято использовать дополнительные электроды “true temporal” для определения наличия судорожного очага в височных долях, а также электроды, прикрепляемые над глазными орбитами (supraorbital), для определения наличия судорожного очага в передней лобной доле.

    EEG во время припадка с использованием вживленных электродов

    До сих пор важная роль принадлежит внутричерепной регистрации EEG, проводящейся с помощью различных инвазивных методов для того, чтобы идентифицировать источник приступа перед хирургическим вмешательством. Такие исследования допускается выполнять только в специализированных центрах и людьми, имеющими большой опыт их проведения.

    Сфеноидальные электроды могут быть использованы для регистрации эпилептической активности средней или передней части височной доли в области овального отверстия основания черепа.

    Визуализация мозга

    Получение изображений головного мозга проводится в целях:

    a) определения этиологии заболевания; б) выяснения прогноза на будущее; в)обеспечения пациентов знаниями о собственном недуге; г) определения генетических рекомендаций; д) оказания помощи в планировании операции.

    Компьютерная томография (СТ)

    Круг заболеваний, выявляемых с помощью CT, очень узок, хотя этот метод выявляет опухоли и кальцификаты.

    Ядерно-магниторезонансная томография (MRI)

    ЯМР с его способностью выявлять гиппокампальный склероз, кортикальные дисгенезии, и небольшие поверхностные повреждения ткани мозга, сделал переворот в диагностике эпилепсии. Последовательность измерений Т-1 - тканевого параметра релаксации, должна быть применена с тонкими (E1mm) и непрерывными срезами для оптимального анатомического отображения корональных и осевых плоскостей. Определение показателя релаксации тканей Т-2 также должно проводиться в обеих плоскостях в каждом исследуемом случае. В некоторых случаях используется информация о протонной плотности тканей, а также о характеристиках импульсных последовательностей.

    Однофотонно-эмиссионная томография (ОЭТ)

    ОЭТ во время приступа полезна лишь у отдельных пациентов в период подготовки к хирургическому лечению эпилепсии втом случае, когда с помощью EEG или ЯМР не удалось установить достаточно точную локализацию очага. Она может быть особенно полезна у детей и у пациентов с экстрагиппокампальными приступами. Межприступная ОЭТ имеет небольшую ценность в обычной клинической практике.

    Сцинтиграфия мозга

    Исследование основано на наблюдении за изменениями скорости кровотока в отдельных участках головного мозга во время судорог.

    В качестве маркеров при проведении исследования используются препараты Neurolite и 99m-Technetium-HMPAO (TC99m bicisate).

    Эти препараты вводятся в мозг и абсорбируются в его тканях на несколько часов. Лучше всего проводить SPECT-исследование в перерыве между припадками и во время припадков. Таким образом, в перерыве между припадками можно обнаружить недостаточность кровотока в определенных участках мозга, а во время припадка – усиление кровотока. У большого количества больных эпилептическое SPECT-исследование является оптимальным для обнаружения участков мозга, активность которых вызывает наступление припадков. При эпилептическом SPECT-исследовании препарат вводится в течении не более чем 30 секунд после прекращения припадка. Введение препарата после начала припадка осложняет расшифровку данных исследования.

    Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

    ПЭТ имеет еще более ограниченную роль чем ОЭТ в обычной клинической практике. Она иногда полезна как дополнение к EEG и ЯМР при подготовке пациентов к операции.

    Д. Ангиография: Потребность в проведении ангиографии у пациентов с эпилепсией невелика. Главная цель этого исследования - получить доказательства нарушения кровообращения при артериовенозных пороках развития или опухолях перед хирургическим вмешательством и оценить цереброваскулярные нарушения как возможную причину эпилепсии. Это исследование также необходимо при пробе с амиталом натрия у отдельных пациентов при подготовке к операции.

    Тест Вада

    Необходимость в проверке функции памяти у пациентов с психомоторной эпилепсией связана с тем, что двусторонняя патология тканей гипокампуса может привести к серьезным нарушениям памяти. Поскольку тесты на память проводятся во время бодрствования пациента, когда действуют все отделы его мозга, оценить функциональное участие каждой из височных долей достаточно проблематично. Степень точности в определении нарушений функции одной из височных долей существенно повышается при проведении теста Вада наряду со стандартными нейрофизиологическими тестами.

    Этот тест, названный именем его автора, доктора Вада (Wada, 1949), позволяет определить, какое из полушарий отвечает за речь, а также оценить функцию центров памяти каждого из полушарий мозга (Milner et al, 1962; Branch et al, 1964). В ходе теста производится временная анестезия каждого из полушарий (включая гипокампус) по отдельности, посредством введения амобарбитала (sodium amital) в сонную артерию (Rasmussen & Milner, 1967; Kneebone et al, 1997; Andelman et al, 2000). Оценка функции речи начинается через 20 секунд после введения препарата, после того, как проходит первичное помутнение сознания. Оценка функции речи включает в себя тесты на понимание речи, называние названий обычных предметов, повторение отдельных слов и коротких предложений, а также чтение. Проводится запись ответов тестируемого, включая парафазии и паралексии, являющиеся явным указанием на то, что центр речи находится в том полушарии, которое было подвергнуто анестезии.

    Желание пациента сотрудничать с врачом очень важно для успешного проведения теста. Во время теста, сразу после теста на функцию речи, больному показывают карточки с изображениями простых предметов, которые он должен запомнить. Примерно через 10 минут, когда моторная функция и показания EEG полностью приходят в норму, проводится тест на память. Больному предлагается самостоятельно вспомнить (free recall) и опознать каждый из виденных им изображений среди 3 представленных вариантов (forced choise). Подсчитываются лишь верные ответы (Joes-Gotman, 1993). Если пациент вспомнил как минимум две трети (67%) виденных им изображений, результат теста считается успешным. Спустя 30 минут проводится аналогичный тест на функцию речи и память для второго полушария.

    Тест Вада имеет первостепенную диагностическую важность, позволяя выяснить, скажется ли операция по удалению эпилептического очага на функции речи и памяти. Временная попеременная анестезия каждого из полушарий позволяет оценить относительное функциональное участие каждой из височных долей. Разные результаты теста на память указывают на асимметричность относительного участия каждого из сегментов гипокампуса. Существенное ухудшение памяти вследствие анестезии пораженного болезнью полушария указывает на двустороннюю дисфункцию и предвещает послеоперационную амнезию, тогда как ухудшение памяти вследствие анестезии здорового полушария говорит о дисфункции пораженного болезнью гипокампуса, предназначенного для удаления. Тест Вада дополняет стандартное нейрофизиологическое освидетельствование и повышает степень точности прогноза о послеоперационном ухудшении функционирования у больного (Kneebone et al, 1997).

    Предоперационное освидетельствование функционального состояния каждого из гипокампусов, производимое с помощью теста Вада, почти стопроцентно предупреждает риск негативных послеоперационных последствий для больного. Операция по удалению пораженного болезнью участка мозга назначается только в том случае, если доказано, что важные функции пациента не пострадают.

    Просмотров: 170 | Добавил: ateming | Рейтинг: 0.0/0
    Всего комментариев: 0